Современный этап развития нормирования труда в здравоохранении характеризуется двумя противоположными тенденциями.

Современный этап развития нормирования труда в здравоохранении характеризуется двумя противоположными тенденциями:

1. на межотраслевом уровне принимается ряд решений, направленных на создание системы нормирования труда, в том числе и в учреждениях здравоохранения; в одном из НИИ Минздрава России открыто подразделение по нормированию труда медицинских работников;
2. Минздравом России утверждаются нормативно-правовые документы по труду, содержащие массу ошибочных положений, носящих как редакционный, так и смысловой характер, и не соответствующих теории и практике нормирования труда.

1. Организационные технологии нормирования труда

В качестве положительных мер по созданию системы нормирования труда следует признать утверждение Приказов Минтруда России: от 31.05.2013 № 235 «Об утверждении методических рекомендаций для федеральных органов исполнительной власти по разработке типовых отраслевых норм труда» и от 30.09.2013 № 504 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях».

Приказ № 235 содержит:

• условия и сроки пересмотра типовых отраслевых норм труда;
• нормообразующие факторы;
• методы нормирования труда;
• интенсивность труда;
• этапы проведения нормативно-исследовательских работ.

В приложении к приказу приводится статистический инструментарий по разработке типовых отраслевых норм труда.

Основные положения приказа совпадают с методическими материалами по нормированию труда в сфере здравоохранения [ Шипова В.М. Основы нормирования труда в здравоохранении (учебное пособие) Под редакцией академика РАМН О П. Щепина: -М.: Издательство ГРАНТЪ, 1998. — 320 с.; Нормирование труда в здравоохранении, лекции № 1-№10 М.: РИО ФГБУ «ЦНИИОИЗ», 2013-2017. ]. Однако, при применении приказа № 235 следует учитывать специфику труда медицинских работников. В последнее время отмечается повышенный интерес руководителей медицинских организаций к разработке местных норм труда, в том числе и с проведением хронометража. В процессе хронометража осуществляется экспертиза объёма и качества работы, оценка соответствия лечебно-диагностических мероп-риятий диагнозу и состоянию здоровья пациента, врачебным назначениям. Эту работу может провести только соответствующий специалист, хорошо знающий технологию лечебно-диагностического процесса. Ошибочным является привлечение экономистов, работников отдела кадров, комиссий к проведению хронометража за деятельностью медицинских работников, так как, во-первых, эти работники не только не могут провести экспертную оценку, но и даже точно определить наименование трудовой операции, а, во-вторых, присутствие лиц, не имеющих медицинского образования, недопустимо при контакте медицинского работника и пациента.

В приказе № 504 даются определения видов норм труда и устанавливается связь между ними. Эти положения имеют весьма важное значение для организаторов здравоохранения и для всех медицинских работников. Дело в том, что вопросы нормирования труда до сих пор не включены в программу дипломной и последипломной подготовки врачей и средних медицинских работников, эти вопросы не рассматриваются и в учебниках по общественному здоровью.

Приказ № 504 содержит определённые нововведения в организационные технологии нормирования труда. В документе даны рекомендации для государственных (муниципальных) учреждений по разработке Положения о системе нормирования труда, которое либо утверждается локальным нормативным актом учреждения с учётом мнения представительного органа работников, либо включается в качестве отдельного раздела в коллективный договор.

• применяемые в учреждении нормы труда;
• порядок внедрения норм труда;
• порядок организации замены и пересмотра норм труда;
• меры, направленные на соблюдение установленных норм труда.

Наиболее важным для медицинских организаций с учётом имеющейся нормативной базы по труду в сфере здравоохранения является первый раздел, в приложениях к которому указываются следующие данные:

• ссылки на типовые нормы труда, использованные при определении норм труда;
• применённые методики определения нормы численности на основе типовой нормы времени, нормы численности на основе типовой нормы обслуживания и нормы обслуживания на основе типовой нормы времени (если проводились расчёты);
• расчёт коррекции типовых норм труда с учётом организационно-технических условий выполнения технологических (трудовых) процессов в учреждении (если проводилась коррекция);
• методы и способы установления норм труда по отдельным должностям (профессиям рабочих), видам работ (функциям) по которым отсутствуют типовые нормы труда.

В приказе № 504 определён также круг лиц, которые должны заниматься разработкой системы нормирования труда в учреждении.

С учётом численности работников и специфики деятельности учреждения для выполнения работ, связанных с нормированием труда, рекомендуется создание в учреждении специализированного структурного подразделения (службы) по нормированию труда. При его отсутствии выполнение работ, связанных с нормированием труда, может быть возложено на структурное подразделение (работника), в ведении которого находятся вопросы кадрового обеспечения деятельности учреждения, организации труда и заработной платы.

Выполнение этих рекомендаций в медицинских организациях должно решаться, на наш взгляд, следующим образом. С учётом того, что медицинские работники не обладают, как указывалось, необходимыми знаниями и навыками в нормировании труда, ответственным за организацию нормирования труда в медицинских организациях должен быть заместитель главного врача по экономическим вопросам. При отсутствии этой должности организация нормирования труда может быть возложена на отдел кадров, сотрудников бухгалтерии, при этом следует подчеркнуть - именно организация нормирования труда.

Непосредственная разработка и установление норм труда на основе типовых норм, утверждённых на федеральном уровне, или при отсутствии таковых осуществляется заведующими структурных лечебно-диагностических подразделений, главными и старшими медицинскими сёстрами с учётом специфики конкретных условий организации труда.

2. Анализ современной нормативной базы по труду в сфере здравоохранения

Нормы труда медицинских работников излагаются в последние годы в следующих ведомственных нормативно-правовых документах:

• приказах Минздрава России по порядкам оказания медицинской помощи;
• письмах Минздрава России о формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий финансовый год и плановый период (в дальнейшем - территориальная программа);
• письмах Минздрава России, ФФОМС «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования» (нормы труда по стоматологии).

Массовое утверждение приказов Минздрава России о порядках оказания медицинской помощи, составной частью которых являются рекомендуемые штатные нормативы, началось в 2009 году и после кратковременного перерыва в 2014 году продолжается до сих пор. К настоящему времени действует 67 приказов. К сожалению, ошибочные положения норм труда, приводимые в этих документах, при пересмотре, как правило, не исправляются, а в ряде случаев к ним добавляются новые ошибки.

Системные ошибочные положения современных нормативно-правовых документов по труду сводятся к следующему.

2.1. Ошибочное применение разных видов норм труда

В здравоохранении используются следующие виды норм труда: нормы времени, нагрузки (обслуживания), численности. Значения этих показателей представлены в методических материалах по нормированию труда в здравоохранении и, как указывалось, в приказе Минтруда № 504.

Нормы времени в здравоохранении выражаются в минутах, условных единицах, условных единицах трудоёмкости (УЕТ), нормы нагрузки (обслуживания) - в числе посещений в час, год, больных в день, числе исследований, процедур в день, год или за любой другой период времени.

Нормативы численности представлены в численности населения или его контингентов, числе коек или круглосуточных постов на 1 врачебную должность, объёме той или иной работы.

В приказах по порядкам, утверждаемых до 2012 года, приводились нормы времени на посещение по отдельным специальностям, ошибочно называемые нормами нагрузки или нагрузкой. При пересмотре таких приказов эти данные не указываются. Однако в действующем приказе по колопроктологии (от 02.04.2010 № 206н) приведены нормы времени на лечебно-диагностический приём, названные нормой нагрузки.

В территориальных программах, начиная с 2008 года, и по настоящее время приводится таблица, в названии которой указывается «показатель нагрузки на 1 должность врача (среднего медицинского работника)», а в содержании таблицы приводится число коек на 1 врачебную должность и число коек на 1 пост медицинских сестёр, т.е. нормативы численности.

2.2. Необоснованное изменение формата представления норм труда

Нормативы численности персонала учреждений здравоохранения определяются штатными нормативами, применяемыми для медицинских работников, и типовыми штатами, используемыми для нормирования труда служащих и рабочих медицинской организации. Разница между этими документами состоит в том, что штатные нормативы устанавливаются из расчёта на какой-либо показатель, например, из расчёта 1 должность врача-терапевта на 25 коек. Типовые штаты в подавляющем большинстве не требуют такого расчёта, а та или иная должность устанавливается на наличие или определённую мощность учреждения, подразделения, например, должность заместителя главного врача по экономическим вопросам устанавливается в ЛПУ на 100 и более коек и имеющем в своём составе амбулаторно-поликлинические подразделения.

Рекомендуемые штатные нормативы, приводимые в приказах о порядках, составлены по образцу типовых штатов, не предусматривающих расчёта и используемых для немедицинского персонала. С переходом на эту новую форму норм численности, т.е. использование вместо штатных нормативов типовых штатов, - исчезли и столь необходимые для штатных нормативов слова: «должность устанавливается из расчёта…», что может привести к разной нагрузке медицинских работников при одинаковом объёме работы. Например, если должность врача устанавливается как «1 на 20 коек», это приводит к тому, что и на 20 коек, и на 30, и на 35 коек можно установить лишь одну должность, что заведомо приводит к разной нагрузке врача. Если бы должность устанавливалась «из расчёта на 20 коек», как это и принято в штатных нормативах, то на 30 коек можно установить 1,5 должности (30: 20=1,5), а на 35 коек - 1,75 должности (35:20=1,75).

Только в двух приказах (от 15.11.2012 № 923н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «нейрохирургия»» и от 15.11.2012 № 918н «Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями») и только по больничным отделениям должности медицинских работников устанавливаются «из расчёта на 30 коек».

2.3. Нарушения номенклатур медицинских организаций, специальностей и должностей медицинских работников, коечного фонда

В настоящее время действуют следующие нормативно-правовые документы по номенклатурам:

• Приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н «Номенклатура медицинских организаций»;
• Приказ Минздрава России от 07.10.2015 № 700н «Номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» с дополнениями, внесёнными приказом Минздрава России от 11.10.2016 № 771н;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 № 176н с последующими дополнениями «Номенклатура специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»;
• Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н «Номенклатура должностей медицинских и фармацевтических работников»;
• Приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки “Здравоохранение и медицинские науки”»;
• Приказ Минздрава России от 10.02. 2016 № 83н «Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием»;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.05.2012 № 555н «Номенклатура коечного фонда по профилям медицинской помощи».

Соблюдение этих номенклатур является обязательным для медицинских организаций. Неправильные наименования должностей и специальностей в штатных расписаниях медицинских организаций приводят к осложнениям при пенсионном обеспечении работников, установлении режима труда и отдыха, оплате труда и так далее. Тем более такие нарушения недопустимы в нормативно-правовых документах. Однако практически в каждом приказе о порядках имеются названия должностей и специальностей, не соответствующие действующим номенклатурам. Так, например, в приказах о порядках приводятся должности врача-гинеколога вместо должности врача акушера-гинеколога, дерматолога вместо дерматовенеролога, травматолога вместо травматолога-ортопеда, невропатолога вместо невролога, врача-лаборанта вместо врача клинической лабораторной диагностики, медицинской сестры палатной вместо медицинской сестры палатной (постовой), бактериолога вместо врача-бактериолога, массажиста вместо медицинской сестры по массажу и т. д., а также должности, отсутствующие в номенклатуре, например, врач-микробиолог, старший лаборант, старший рентгенолаборант и т. д.

При применении приказов по номенклатуре следует иметь в виду ряд имеющих место противоречий между номенклатурой должностей, номенклатурой специальностей и квалификационными требованиями. Ряд врачебных должностей, указанных в номенклатуре должностей, отсутствует в номенклатуре специальностей. К таким должностям относятся: врач-диабетолог, врач по медицинской профилактике, врач-клинический миколог, врач-лабораторный миколог, врач по паллиативной медицинской помощи, врач по медицинской реабилитации. Эти должности отсутствуют и в приказе № 707н по квалификационным требованиям, хотя по большинству этих должностей имеются нормы труда, определённые в соответствующих приказах о порядках.

Свою «лепту» в несопоставимость приказов по номенклатуре специальностей, должностей и квалификационных требований внёс приказ Минздрава России от 11.10.2016 № 771н, включивший в качестве дополнения к номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование ряд специальностей.

Эти изменения номенклатуры специальностей не сопровождаются изменениями ни в номенклатуре должностей, ни в документе по квалификационным требованиям.

2.4. Ошибочные данные по численности должностей для обеспечения круглосуточной работы

Организация деятельности медицинских организаций предполагает разные режимы работы подразделений и соответствующих должностей для их функционирования. Так, например, станция (отделение) скорой медицинской помощи работает в круглосуточном режиме; в стационаре для обеспечения круглосуточного оказания лечебно-диагностической медицинской помощи устанавливаются круглосуточные посты средних и младших медицинских работников, ряда должностей врачей. В приказах о порядках указывается конкретное число должностей для обеспечения круглосуточной работы: от 1 до 5,7 должностей.

Число должностей для обеспечения круглосуточной работы зависит от двух основных групп данных:

• числа рабочих, и предпраздничных дней в году, в которые происходят сокращения рабочего времени;
• режима труда и отдыха должности.

Число рабочих и предпраздничных дней, в которых происходит сокращение рабочего времени, ежегодно изменяется.

Режим труда и отдыха имеет различия не только по наименованиям должностей, но даже по одной и той же должности, но работающей в медицинских организациях разных регионов страны, например, в учреждении Центральной полосы России и в районах Крайнего Севера за счёт разной продолжительности отпуска.

Следовательно, ошибочным является не разное число должностей для обеспечения круглосуточной работы, определённое в приказах о порядках, а само указание в нормативной записи на это число должностей. Нормативная запись по поводу штатной обеспеченности круглосуточной работы должна содержать только число коек для организации этого режима работы, или определённый объем работы, например, число вызовов скорой медицинской помощи и, следовательно, число бригад. Конкретное число должностей необходимо рассчитывать в медицинской организации ежегодно в зависимости от режима труда и отдыха должности и числа рабочих и предпраздничных дней в году, в которые происходит сокращение рабочего времени.

2.5. Необоснованное введение новых показателей для нормирования труда

При выборе показателя для нормирования труда необходимо соблюдать следующие требования:

• учёт современного уровня развития и организации медицинской помощи, организации труда, оснащённости оборудованием, соблюдения соответствующих технологий лечебно-диагностического процесса;
• соответствие степени укрупнения показателя условиям и характеру работы того или иного типа учреждения, обеспечению необходимой точности при установлении штатных нормативов; влиянию основных нормообразующих факторов и необходимости их учёта в нормативном показателе;
• охват наиболее распространённых вариантов выполнения работ, удобство для расчёта штатных нормативов;
• конкретное содержание нормативных показателей, возможность установления их количественного значения.

Этим требованиям отвечают следующие показатели:

• численность населения или его отдельных контингентов для установления должностей врачей амбулаторного приёма;
• число коек для установления должностей медицинских работников больничных учреждений;
• число врачей амбулаторного приёма и число коек или объём работы для установления должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы, большинства должностей средних и младших медицинских работников.

Необоснованное изменение этих показателей для нормирования груда при отсутствии закреплённого статистикой их значения делает эти данные весьма управляемыми и приводит к возможности неоправданного увеличения или уменьшения численности работников. Примером ошибочного введения нового показателя по труду является установление в приказах о прядках должности врача-анестезиолога-реаниматолога на число рабочих мест операционных столов.

Совершенно очевидно, что число рабочих мест, операционных столов не свидетельствует об объёме работы персонала, в этом случае необходимо определить хотя бы число оперативных вмешательств на одном операционном столе, или часы работы операционного стола и так далее. По ранее действующим приказам Минздрава СССР нормативное число этих врачей устанавливалось на число коек хирургического профиля, и основания для изменения этого показателя, на наш взгляд, отсутствуют.

Другой пример изменения показателя для нормирования труда состоит в установлении нормативного числа должности санитара на кабинет. На самом деле, число кабинетов, как помещений для работы врача, отсутствует в статистике, а показателем для норматива численности должности санитара должно быть число должностей врача той или иной специальности.

Другой «новизной» приказов о порядках является изменение нормативного показателя для должности главного врача, заведующего отделением. Так, число этих должностей в детской поликлинике по соответствующему приказу (от 16.04.2012 № 363н) устанавливается на 10 тыс. прикреплённого населения. Если следовать «букве» этого приказа, то в детской поликлинике, обслуживающей 20 тыс. детей, можно установить 2 должности главного врача, а 30 тыс. - 3 главных врача, что противоречит практике здравоохранения.

2.6. Отсутствие нормативной обеспеченности ряда подразделений ЛПУ, отдельных должностей

В ряде современных нормативно-правовых документов оказываются «пропущенными» должности или целые подразделения. Так, приказом о порядке в стационарном отделении травматологии и ортопедии (от 31.03.2010 № 201н) не были предусмотрены должности медицинской сестры перевязочной и операционной. При пересмотре этого документа (от 12.11.2012 № 901н) в структуру указанного подразделения была введена должность медицинской сестры перевязочной, а должность медицинской сестры операционной отсутствует до сих пор. В штатных нормативах кожно-венерологического диспансера отсутствует обеспеченность штатами медицинских работников приёмного отделения, в штатных нормативах детской поликлиники - обеспеченность регистратуры и т. д.

2.7. Ошибочная формулировка норматива должности заведующего подразделением

В штатное расписание медицинской организации должность заведующего может быть установлена только в виде одной должности, хотя порядок установления этой должности может быть различным: вместо целой или части должности врача или сверх врачебных должностей. При этом должность заведующего в амбулаторно-поликлинических подразделениях устанавливается на число должностей врачей амбулаторного приёма соответствующей специальности, в больничных подразделениях - на число коек. В приказах о порядках в ряде случаев рекомендуется установление дробного числа должностей: 0,25; 0,5 или 0,75 должности.

Должность заведующего больничным отделением в ряде случаев устанавливается, как указывалось, «из расчёта на 30 коек». Такая запись вполне приемлема для большинства должностей, но в число этих должностей входит и заведующий отделением. При этом остаётся открытым вопрос о числе должностей заведующих в отделении другой мощности, например, в отделении на 45 или 50 коек. Следуя указанному нормативу, в отделении на 45 коек можно установить 1,5 должности заведующего (45:30=1,5), а в отделении на 50 коек - 1,75 (50:30=1,667, округлённо 1,75). Таким образом, представленное установление должностей заведующих отделениями противоречит практике здравоохранения.

2.8. Несогласованность величин нормативов по труду в разных, одновременно действующих документах

В одновременно действующих приказах о порядках указывается разный норматив для одной и той же должности. Например, должность врача-хирурга по одному из приказов устанавливается как 1 должность на 10,0 тыс. взрослого населения, по другому - 0,65 должности. Весьма характерно, что оба эти приказа утверждены в 2012 году и вступили в силу почти одновременно - в ноябре-декабре 2012 года. Норматив должности врача детского уролога-андролога имеет двукратную разницу: по одному из приказов о порядках эта должность устанавливается на 10,0 тыс. прикреплённого детского населения, по другому - на 20,0 тыс.

Кроме приказов о порядках, нормы труда указываются и в территориальных программах, при этом по ряду профилей отмечается несовпадение этих величин с приказами о порядках. Так, по оториноларингологии по территориальной программе на 2016 год устанавливается норматив, равный 12 койкам на 1 должность врача, а по приказу о порядке - на 20 коек, по нефрологии - на 12 и 15 коек соответственно и так далее.

Нет совпадений, указанных в территориальной программе и в приказах Минздрава, по нормативным затратам труда на посещение: по приказу, утверждённому в середине 2015 года, установлены следующие типовые нормы времени на посещение: для врача-терапевта участкового - 15 мин., для врача общей практики (семейного врача) - 18 мин. В территориальной программе на 2016 год указано следующее: «Рекомендуемый норматив времени на 1 посещение участкового терапевта, врача общей практики, участкового педиатра составляет в среднем 20 мин.».

Такие противоречивые данные по величине нормативных показателей по труду, указанных в одновременно действующих нормативно-правовых документах, утверждённых одним и тем же ведомством, требуют принятия неотложных мер на федеральном уровне управления здравоохранением.

2.9. Рекомендации по применению одного показателя из нескольких, приведённых в нормативе

В штатных нормативах установление той или иной должности возможно на несколько показателей. В этих случаях численность должностей рассчитывается по каждому показателю, а затем расчётное число должностей суммируется. В приказах о порядках, утверждённых в 2016 году (от 01.03.2016 № 134н, от 24.03.2016 № 179н), в нормативную запись включён союз «или». Этот союз применяется в русском языке, чтобы соединить два или несколько предложений, а также однородных членов предложения, исключающих друг друга. Таким образом, нормативная запись с союзом «или» предполагает, что нужно выбрать только один из приведённых показателей. Однако логика и практика применения норм труда подсказывает, что если должность в одной из медицинских организаций установлена на один из указанных показателей, например, в одном из врачебно-физкультурных диспансеров на число лиц, занимающихся спортом, а в другом - на другой показатель, например, на городское население, проживающее на территории деятельности диспансера, то это приведёт к разной нормативной численности должностей, не отражающей полный объем работы и нагрузку по обслуживанию всех указанных в документе контингентов населения и спортсменов.

2.10. Экономическая необоснованность новых нормативов по труду

Все указанные в предыдущих пунктах недостатки нормативно-правовых документов могут рассматриваться как редакционные, хотя и недопустимые в документах такого рода. При желании ошибочные положения могут быть исправлены: можно ввести расчётный метод формирования нормативов по труду, привести в соответствие наименования должностей, специальностей с номенклатурами, изменить нормативные записи по установлению должностей заведующих подразделениями, установить необходимый показатель для круглосуточной работы, ликвидировать противоречия в одновременно действующих нормативно-правовых документах и так далее.

Медико-экономическая оценка современных норм труда проведена по методике нормирования труда в здравоохранении. В рамках данной публикации не представляется возможным описание всех используемых методических подходов, они достаточно подробно представлены в соответствующей литературе и применяются в медицинских организациях при экономическом анализе деятельности медицинских работников и подразделений.

Проведение расчётов нормативной численности врачебных должностей только по приказам, утверждённым за последние два года (кроме приказа № 134н), показало, что для их реализации необходимо дополнительно свыше 30 тыс. должностей, в том числе необходимо увеличение должностей врачей-наркологов более чем в 3 раза по сравнению с их фактическим числом, врачей-гериатров - в 10 раз и так далее. Причём расчёты проводились лишь по тем показателям, которые имеют статистическую обеспеченность.

Ярким примером экономической необоснованности норм труда является приказ № 134н «Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне»».

Если при расчётах нормативной численности врачебных должностей использовать только один показатель: численность занимавшихся в физкультурно-оздоровительных клубах, организациях и группах, составляющую в настоящее время 39071,4 тыс. человек [Здравоохранение в России, 2015: Стат.сб./Росстат. — М., 2015. - 174 с. ], т. е. вопреки здравому смыслу применить указанное в нормативной записи слово «или», то окажется, что для реализации только этого положения приказа необходима численность врачебных должностей, превышающая фактическое число всех врачей в стране. Для сравнения отметим, что ранее действующий приказ (от 09.08.2010 № 613н) устанавливал нормативную численность врачей по спортивной медицине и лечебной физкультуре, равную более 25 тыс. должностей, а фактическое число этих врачей составляет 3,9 тыс. должностей. Причём в число этих должностей входят не только врачи, работающие во врачебно-физкультурных диспансерах, но и в больницах, санаториях, поликлиниках. В этих условиях при такой необеспеченности штатных нормативов действующего приказа ошибочным является само решение о пересмотре нормативно-правового документа.

В отношении нормативной численности средних и младших медицинских работников обнаруживается иная тенденция: уменьшение численности среднего медицинского персонала и исчезновение норматива численности младших медицинских работников. Норматив должностей средних медицинских работников санаторно-курортных организаций в соответствии с новым приказом (от 05.05.2016 № 279н) уменьшен по сравнению с ранее действующими в десятки раз, а норматив должности санитарки палатной (по действующей в период утверждения этого норматива номенклатуре) или норматив младшей медицинской сестры по уходу за больными (по действующей в настоящее время номенклатуре) отсутствует вовсе.

Внедрение в практику здравоохранения приказа Минздрава России № 279н не позволяет организовать работу санатория для детей с числом коек менее 250 и санатория для взрослых с числом коек менее 500 прежде всего из-за такого сокращения нормативной численности средних и младших медицинских работников и невозможности их круглосуточной работы. В санаториях большей мощности сокращение числа круглосуточных постов медицинских сестёр палатных (постовых) и полное отсутствие нормативной обеспеченности младшими медицинскими работниками приведёт к значительным трудностям в организации оказания медицинской помощи.

Отсутствуют нормативы должностей санитаров и в рекомендуемых штатных нормативах отделения (кабинета) медицинской профилактики для взрослых (от 30.09.2015 № 683н), сурдологического кабинета (от 09.04.2015 № 178н), гериатрического отделения и гериатрического кабинета (приказ от 29.01.2016 № 38) и так далее.

Сокращение фактической численности младшего медицинского персонала в медицинских организациях обусловлена попыткой таким образом выполнить майские указы 2012 года Президента России. В медицинских организациях осуществляется перевод должностей санитарок в должности уборщиц, т. е. происходит исключение этих должностей из числа медицинских работников, и за несколько месяцев 2016 г. по данным Росстата уволились около 50 тыс. санитарок [ Главная медицинская сестра, 2016. — № 10. — С.8. ]. Следует заметить, что такой перевод не всегда обоснован, так как в ряде случаев санитарка выполняет не только функции уборщицы, но и принимает в определённой мере участие в оказании медицинской помощи больному, т. е. выполняет функции младшей медицинской сестры по уходу за больными, особенно при оказании больничной и санаторно-курортной помощи. Но в данном случае речь идёт о нормативной обеспеченности младшим медицинским персоналом, и для того, чтобы осуществлять переводы должностей санитарок в должности уборщиц необходимо иметь норматив по должности санитарки. В связи с этим считаем ошибочным исключение должностей младшего медицинского персонала из штатных нормативов.

Заключение

Современный этап развития нормирования труда можно рассматривать как переходный к созданию системы нормирования труда. Принятых мер по созданию этой системы по-видимому недостаточно, раз до сих пор утверждаются нормативно-правовые документы, содержащие столь очевидные ошибки.

Критическая масса ошибочных положений приказов о порядках в части норм труда, основным из которых является экономическая необоснованность, определяет необходимость пересмотра этих нормативно-правовых документов. В современных условиях организации нормирования труда и функционирования в одном из НИИ Минздрава России подразделения по нормированию труда все документы подобного рода должны разрабатываться совместно со специалистами по нормированию труда, или по крайней мере проходить соответствующую экспертную оценку до их утверждения. Такая работа частично проводится, однако она должна распространяться, на наш взгляд, на все проекты нормативно-правовых документов по нормам труда.

С целью совершенствования разработки норм труда необходимо включение вопросов нормирования труда в программу обучения врачей и среднего медицинского персонала и последипломной подготовки по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», «Организация сестринского дела», проведение семинаров, лекций по этой теме, и, в первую очередь, для разработчиков норм труда и специалистов, утверждающих эти нормы.

Для главных врачей, руководителей подразделений медицинских организаций, представителей министерств и ведомств в сфере здравоохранения: предлагаем ознакомиться с программой симпозиума, который будет проведён 21 — 25 августа 2017 года «Управление медицинским учреждением в современных условиях» .

Приглашаем вас принять участие в Международной конференции для частных клиник , где вы получите инструменты для создания положительного имиджа вашей клиники, что повысит спрос на медицинские услуги и увеличит прибыль. Сделайте первый шаг на пути развития вашей клиники.

Все права защищены. При перепечатке материалов активная ссылка на статью обязательна.

Журнал "Главная медицинская сестра"

Тема: Общие вопросы кадровой работы, Оплата труда медицинских работников и мотивация, Охрана труда, соцзащита, пенсионное обеспечение
Источник: Главная медицинская сестра №8-2008

Основными задачами нормирования труда в здравоохранении являются определение затрат труда, нагрузки и численности персонала, нахождение оптимальных пропорций по различным его группам при выполнении той или иной работы, планировании определенных направлений развития здравоохранения.

Современное состояние нормирования труда в здравоохранении определяют следующие тенденции:
децентрализация управления нормированием труда;
отсутствие своевременного пересмотра действующих нормативов по труду и новых нормативных документов;
расширение сферы использования нормативов по труду, например применение их в практике ценообразования, а также при экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи, составлении муниципальных заказов и др.

Указанные позиции диктуют необходимость определения технологии нормирования труда в здравоохранении, методического аппарата по проектированию нормативов по труду, применяемого на муниципальном, региональном и федеральном уровнях управления (приложение).

Общеметодические вопросы нормирования труда*

В здравоохранении, как и в других отраслях экономики, применяют общеизвестные методы нормирования труда, широко представленные в специальной литературе. Эти методы делятся на две группы: аналитический и суммарный (рис. 1).

Аналитический, или поэлементный, метод предусматривает дифференциацию трудового процесса на отдельные составляющие, установление нормативных затрат рабочего времени на каждый элемент и проектирование норм труда с учетом рациональной организации процесса труда в целом, качества выполняемой работы.

В зависимости от способов разработки норм труда аналитический метод подразделяют на аналитически-исследовательский и аналитически-расчетный.

Аналитически-исследовательский метод состоит в измерении затрат времени на все составляющие трудового процесса в оптимальных организационно-технических условиях, соответствующих современной технологии лечебно-диагностического процесса. Метод связан с проведением хронометража и используется в связи с его значительной трудоемкостью, длительностью, необходимостью специальной подготовки кадров для его проведения, как правило, в научных организациях при разработке отраслевых нормативов по труду.

В зависимости от целей исследования применяют либо хронометражные замеры для установления длительности отдельных повторяющихся трудовых операций, либо фотографию рабочего времени с целью выяснения и устранения нерационального использования рабочего времени, перераспределения функциональных обязанностей и др.

Метод фотохронометражных наблюдений включает сочетание хронометражных замеров с фотографией рабочего времени.

Методика хронометража предусматривает соблюдение правил его проведения, основные из которых перечислены далее.

1. Необходимо соблюдать технологию лечебно-диагностического процесса: организационные формы работы должны соответствовать современному состоянию здравоохранения, а специалист, за деятельностью которого наблюдают, должен иметь достаточный стаж работы, высокую квалификацию.

2. К хронометражу привлекают высококвалифицированного специалиста, хорошо знающего технологию лечебно-диагностического процесса, способного провести экспертизу объема и качества оказанной помощи.

3. Перед проведением хронометража целесообразно составлять перечень (словарь) отдельных трудовых операций и видов работ, входящих в функциональные обязанности наблюдаемого, что позволяет при статистической обработке материалов выявить выполнение работ, не свойственных для той или иной группы персонала.

Классификация трудовых затрат медицинского персонала включает

7 видов деятельности: основную, вспомогательную, прочую деятельность, работу с документацией, служебные разговоры, личное необходимое и незагруженное время.

4. Сроки проведения хронометража должны быть достаточными для получения репрезентативных данных по затратам труда на все трудовые операции.

Необходимое число хронометражных замеров определяют по формуле, рекомендованной НИИ труда:

N = 2500 x ((К² x (Ку - 1)²) / (С² x (Ку + 1)²)) (1)

Где n - количество хронометражных замеров;

К - коэффициент, соответствующий заданной доверительной вероятности (при вероятности 0,95 К = 2);

Ку - нормативный коэффициент устойчивости хроноряда;

С- необходимая точность наблюдений (%).

В ряде случаев, например для учета размера оплаты труда персонала при расчете стоимостных показателей, возникает необходимость в определении затрат рабочего времени различных групп персонала не на отдельную трудовую операцию, а на весь трудовой процесс в целом. Такая ситуация характерна для службы крови, при проведении комплекса работ для выдачи того или иного заключения учреждениями Госсанэпиднадзора и др. В этом случае наряду с определением затрат времени на отдельные трудовые операции заполняют технологическую карту.

При проведении нормативно-исследовательских работ чрезвычайно важное значение имеет выбор нормативного показателя по труду.

Основные требования к нормативному показателю по труду следующие:
учет современного уровня технологии лечебно-диагностического процесса, формы организации медицинской помощи, методов работы;
соответствие по степени укрупнения условиям и характеру деятельности, свойственным тому или иному типу учреждения;
охват наиболее распространенных вариантов выполнения работ;
удобство для расчетов нормативов численности, соответствие показателя ведущейся в учреждении учетно-отчетной документации;
обеспечение необходимой точности при расчете численности персонала.

Указанным требованиям соответствуют следующие показатели:
посещение, случай поликлинического обслуживания (СПО) в амбулаторно-поликлинических учреждениях;
койко-день, случай госпитализации, койка в больничных учреждениях, пациенто-день в дневных стационарах;
конкретные виды исследований, процедур, манипуляций, проводимые медицинским персоналом вспомогательной лечебно-диагностической службы.

Определение затрат времени на более дифференцированный показатель для нормирования труда, например на отдельные трудовые операции в стоматологии, простые и сложные медицинские услуги, можно рассматривать лишь как промежуточный этап для формирования нормативных затрат на указанные укрупненные показатели, фиксируемые в учетно-отчетной документации ЛПУ.

При проектировании норм времени применяют следующие математикостатистические методы: расчет средних величин; графоаналитическая обработка исходных данных, расчет нормативных уравнений регрессий (формул) методом множественной корреляции; расчет нормативных уравнений регрессии (формул) с учетом влияния качественных факторов методом множественной корреляции с использованием теории распознавания образов и др.

При проектировании норм по труду следует учитывать так называемые нормообразующие факторы, степень влияния которых позволяет проводить организационно-техническое, психофизиологическое и экономическое обоснование нормативных показателей.

Наличие или отсутствие связи между изучаемыми факторами и их величинами устанавливают, проводя корреляционный анализ, с помощью которого можно определить, в какой мере эта величина зависит от изменения прочих факторов.

Метод корреляционного анализа при выборе факторов предусматривает расчет коэффициентов парной корреляции, взаимной (парциальной) корреляции, множественной корреляции, подробно описанный в специальной литературе по математической статистике.

При статистической обработке материалов хронометража затраты на тот или иной вид работ рассчитывают по формуле:

Тч = Σti × ki, (2)

Где Тч - затраты времени на определенный вид работ;

Ti - затраты времени на отдельные трудовые операции;

Ki - частота повторности отдельных трудовых операций.

Частоту повторности отдельных трудовых операций устанавливают по фактическим данным с возможной коррекцией этого показателя экспертным путем.

В учреждениях здравоохранения, а в ряде случаев - и при проектировании нормативов по труду на федеральном уровне применяют аналитически-расчетный метод. При этом методе расчет численности персонала проводят на основе отраслевых показателей затрат труда на тот или иной вид работы и фактического объема деятельности.

Суммарный метод нормирования труда не предполагает разделение трудового процесса на составляющие, его можно применять в связи с его простотой и доступностью для оперативного установления затрат труда, а также для редко проводимых работ. Суммарный метод подразделяют на статистический, опытный, сравнительный (интерполяции и экстраполяции). Основным недостатком суммарного метода является отсутствие анализа внутреннего содержания процесса труда на основе раздельной его организации.

Разработку нормативов по труду необходимо осуществлять по определенным правилам и этапам проведения нормативно-исследовательских работ.

На начальном этапе на основе имеющихся методических и нормативных материалов, специальных публикаций разрабатывают методику исследования. Основные направления работы определяют по материалам специального изучения организационных форм работы учреждения (подразделения), персонала, потребности в том или ином виде медицинской помощи, технологий лечебно-диагностического процесса и др.

Основным этапом нормативно-исследовательских работ является измерение затрат рабочего времени и статистическая обработка собираемых материалов, подготовка проекта нормативного документа.

Заключительный этап связан с экономическим обоснованием норматива по труду, обсуждением со специалистами и опытной его проверкой.

При обсуждении и окончательном принятии величины нормативного показателя по труду учитывают ряд факторов, и прежде всего - технологию лечебно-диагностического процесса и перспективы ее внедрения в практику здравоохранения, оснащенность современным оборудованием, возможности использования рекомендаций по ведению больных, изложенных в стандартах (протоколах) лечения, и др.

Из всех нормативных показателей по труду (нормы времени, нормы нагрузки (обслуживания), нормативы численности) основополагающими являются нормы времени, остальные данные являются расчетными.

Этапность расчетов, соотношение указанных показателей и необходимые данные для их расчетов схематично представлены на рис. 2.

При формировании норм времени, утвержденных в разные годы в централизованном порядке, отдельные виды деятельности (основная, вспомогательная работа, личное необходимое время и др.) включали в разном соотношении. Так, в расчетные нормы времени на посещение включали основную и вспомогательную деятельность, а в нормы времени на исследования, проводимые в кабинете радиоизотопной диагностики, - все виды деятельности, в т. ч. личное необходимое время. В связи с этим коэффициент использования рабочего времени на основную деятельность разных должностей принимает различные значения, представленные в таблице 1.

Рис. 2. Этапность и необходимые данные для расчета нормативных показателей по труду

Таблица 1

Коэффициент использования рабочего времени должности на основную деятельность
Наименование должности
Величина коэффициента (в долях от 1,0)

Врач амбулаторного приема, лечащий врач больничного учреждения
0,923

Врач клинической лабораторной диагностики
0,800

Лаборант, фельдшер-лаборант
0,750

Врач ультразвуковой диагностики, врач функциональной диагностики, врач-эндоскопист, медицинские сестры соответствующих кабинетов, инструктор по лечебной физкультуре
0,850

Врач-рентгенолог
0,900

Врач-радиолог
1,000

Врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине, инструктор-методист
0,692

Медицинская сестра по массажу
0,770

Медицинская сестра по физиотерапии
1,124

Годовой бюджет рабочего времени должности определяется установленным законодательством РФ, а также режимом труда и отдыха. Его рассчитывают по формуле:

Б = m × d - n - z, (3)

Где Б - годовой бюджет рабочего времени;

M - число часов работы в день по пятидневной рабочей неделе;

D - число рабочих дней в году по пятидневной рабочей неделе;

N - число часов сокращения продолжительности рабочего дня или смены в предпраздничные дни (в течение года);

Z - число рабочих часов, приходящихся на отпускной период времени, которое определяют путем умножения недельной продолжительности рабочего времени на число недель отпуска.

Пример расчета № 1

Годовой бюджет рабочего времени врача функциональной диагностики при 39часовой рабочей неделе, 28-дневном отпуске (в числе календарных дней), рассчитанный на 2007 г. по формуле 3, составляет 1780,2 ч (39 / 5 x 249 - 6 - 4 x 39) или 106 812 мин (60,0 × 1780,2).

Представленные общеметодические подходы в нормировании труда применяют во всех типах учреждений здравоохранения. Однако организационно-технические условия их функционирования определяют необходимость рассмотрения особенностей нормирования труда по основным типам учреждений и группам персонала.
Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала

НОРМИРОВАНИЕ ТРУДА СРЕДНЕГО И МЛАДШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Должности среднего и младшего медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях устанавливают по числу должностей врачей амбулаторного приема той или иной специальности (для расчета численности должностей медицинских сестер и санитарок соответствующих кабинетов). К должностям врачей амбулаторного приема относятся все должности врачей амбулаторно-поликлинических учреждений кроме должностей врачей клинической лабораторной диагностики, бактериологов, рентгенологов, радиологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов, мануальной терапии, эндоскопистов, анестезиологов-реаниматологов, статистиков, врачей пунктов (отделений) медицинской помощи на дому, по лечебной физкультуре, спортивной медицине, функциональной или ультразвуковой диагностике, здравпунктов, городских и районных педиатров, а также врачей-руководителей всех рангов.

Необходимость выделения врачебных должностей по амбулаторному приему обусловлена тем, что в зависимости от их числа согласно штатным нормативам определяют количество должностей врачей и среднего медицинского персонала вспомогательных и некоторых других лечебно-диагностических подразделений:
общее число должностей врачей амбулаторного приема: медицинские сестры процедурного кабинета, медицинские регистраторы (для расчета численности должностей медицинских сестер процедурного кабинета, медицинских регистраторов);
общее число должностей врачей (для расчета численности медицинских статистиков);
смена работы подразделения или учреждения (для расчета численности санитарок процедурного, прививочного кабинетов, регистратуры);
количество населения и его отдельных контингентов (для расчета численности медицинских сестер прививочных кабинетов, медицинские сестры по сбору грудного молока и др.);
смешанный порядок установления должностей: для расчета численности фельдшеров или медицинских сестер фильтра в детской городской поликлинике (смена работы и количество детей).

Большинство действующих в настоящее время штатных нормативов амбулаторно-поликлинических учреждений были утверждены более 25 лет назад: штатные нормативы городских и детских городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. чел., определены приказом Минздрава СССР от 11.10.1982 № 999, в городах и поселках городского типа с численностью населения до 25 тыс. чел. приказом Минздрава СССР от 26.09.1978 № 900. В 2001 г. был утвержден приказ по штатным нормативам детских поликлиник, входящих в состав городских и детских городских больниц, медико-санитарных частей со стационарами (приказ Минздрава России от 16.10.2001 № 371), однако недостаточная обоснованность основных положений этого приказа делает его неприемлемым для практики здравоохранения .

По характеру и объему деятельности среднего медицинского персонала, устанавливаемого для врачей амбулаторного приема по разным специальностям, эти должности можно разделить на следующие группы:
медицинские сестры осуществляют вместе с врачом амбулаторный прием пациентов;
наряду с амбулаторным приемом совместно с врачом медицинские сестры участковых врачей-терапевтов, врачей-педиатров, врачей общей практики (семейной медицины) также выполняют назначения врача по оказанию соответствующей лечебно-диагностической и профилактической помощи на дому населению участка. Медицинские сестры врачей-хирургов, травматологов-ортопедов осуществляют перевязки, наложение и снятие гипса и др.

К первой группе относятся большинство должностей медицинских сестер врачей амбулаторного приема. Нормативное соотношение среднего и врачебного персонала в этой группе составляет, как правило, 1: 1, т. е. на одну должность врача планируется одна должность медицинской сестры. В то же время по таким специальностям врачей, как неврология, эндокринология и стоматология, это соотношение нарушается и в соответствии с действующими штатными нормативами на одну должность врача указанных специальностей устанавливается 0,5 должности медицинской сестры. Трудно найти логическое объяснение таким нормативам, и при отсутствии соответствующих рекомендаций на отраслевом уровне руководителям учреждений здравоохранения на основе предоставленных им прав по формированию численности персонала ЛПУ целесообразно устанавливать число должностей среднего медицинского персонала по этим специальностям, соответствующее врачебному. Приказом Минздравсоцразвития России от 14.04.2006 № 289 это положение по детской стоматологической поликлинике исправлено, и должности медицинских сестер врачебных кабинетов устанавливаются из расчета 1 должность на каждую должность детского врача-стоматолога, стоматолога-хирурга и ортодонта. Такой норматив вполне соответствует современным технологиям лечебно-диагностического процесса в стоматологии при применении современных композитных материалов, работе "в четыре руки” и этически-правовым нормам приема пациента в отдельном кабинете.

В последние годы в связи с внедрением обязательного медицинского страхования на территориях, где оплата проводится за отдельные медицинские услуги, разрабатываются и утверждаются классификаторы медицинских услуг, в которых устанавливаются соответствующие нормы времени для врача и медицинской сестры. Целесообразность такого раздельного установления норм времени по тем специальностям, где нормативами определено равное число врачей и среднего медицинского персонала, вызывает большие сомнения. Так, например, в одном из классификаторов по отоларингологии, где согласно штатным нормативам установлена одна должность медицинской сестры на одну должность врача, затраты времени на переднюю тампонаду носа (в т. ч. после кровотечения) определены в количестве 2,0 УЕТ для врача и 1,5 УЕТ для медицинской сестры, т. е. 20 и 15 мин соответственно. Вряд ли медицинская сестра, закончив процедуру ранее врача, будет оказывать помощь другому пациенту без соответствующего врачебного осмотра и назначений. Ситуация усложняется, когда указанные затраты рабочего времени врача меньше, чем медицинской сестры. Например, для замены цистостомического дренажа врачу-урологу установлено 3,0 ЧЕТ, т. е. 30 мин, а медицинской сестре - 4,0 ЧЕТ, т. е. 40 мин. Завершив эту операцию, врач будет принимать следующего пациента без медицинской сестры, что может привести к нарушению технологии лечебно-диагностического процесса, предусматривающего совместную работу врача и медицинской сестры, либо ожидать в течение 10 мин завершения медицинской сестрой данной трудовой операции.

Таким образом, установление разных норм времени на отдельные трудовые операции для врача и медицинской сестры вступает в противоречие с отраслевыми нормативами по труду, определяющими соотношение между численностью должностей медицинских сестер и врачей амбулаторного приема по той или иной специальности.

Более того, как отмечено в Рекомендациях, определение затрат времени на отдельные трудовые операции, а также на простые и сложные медицинские услуги можно рассматривать лишь как промежуточный этап для формирования нормативных затрат на более укрупненный показатель, фиксируемый в отчетно-учетной документации ЛПУ, т. е. на посещение.

Нормативное число должностей младшего медицинского персонала также дифференцируют по специальностям врачей амбулаторного приема. Так, в городских поликлиниках, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. чел., должности санитарок устанавливаются из расчета 1 должность на каждую должность врача-хирурга, травматологаортопеда, инфекциониста; на каждые 2 должности врачей по лечебной физкультуре, аллергологов-иммунологов; на каждые 3 должности других врачей, ведущих амбулаторный прием.

НОРМИРОВАНИЕ ТРУДА СРЕДНЕГО И МЛАДШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений имеет определенные особенности, которые перечислены далее:
необходимость обеспечения круглосуточного обслуживания пациентов в стационаре;
показателем, служащим основой для расчета численности должностей, является число коек;
установление норм нагрузки (обслуживания) на день пребывания пациента в стационаре или смену.

Нормативы численности среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений выражаются в числе коек на одну должность, либо на один круглосуточный пост. В зависимости от этого и нормы времени устанавливаются либо на день работы должности, либо на сутки.

Нормирование труда медицинского персонала больничных учреждений осуществляется поэтапно по схеме, представленной на рис. 2.

I этап. Нормативные затраты рабочего времени медицинского персонала больничных учреждений определяют в расчете на 1 больного в день или в сутки. Пребывание больного в стационаре для расчета нормативных показателей по труду дифференцируют следующим образом:
день поступления;
день лечения;
день выписки.

Затраты времени устанавливают, как правило, на основе хронометража.

Расчет средневзвешенного показателя затрат рабочего времени медицинской сестры или санитарки, работающих ежедневно, на день пребывания пациента в стационаре (Тдень) осуществляют по формуле:

Тдень = (tп + tл x 0,825(m - 2) + tв) / (m x 0,825), (4)

Где tп - затраты времени медицинской сестры или врача на пациента в день поступления;

Tл - затраты времени на пациента в период лечения в расчете на один день;

Tв - затраты времени на пациента на день его выписки;

M- средняя длительность стационарного лечения (в днях).

В формулу введен коэффициент 0,825, показывающий сокращение числа дней работы медицинской сестры или санитарки в течение всего периода пребывания за счет праздничных и выходных дней. При расчете коэффициента учитывают 12 праздничных и 52 выходных дня при работе по шестидневной рабочей неделе:

(365-52-12) / 365 ≈ 0,825.

При указанном режиме, т. е. ежедневно работают медицинские сестры, осуществляющие индивидуальный уход за тяжелобольными, перевязочной, процедурной, санитарки-буфетчицы, санитарки.

Пример расчета № 2

Затраты времени медицинской сестры для организации индивидуального ухода за тяжелобольными в расчете на 1 день пребывания пациента составляют 100 мин в день поступления, 80 мин ежедневно в период лечения и 70 мин в день выписки. Средневзвешенный показатель при средней длительности пребывания пациента, равной 13 дней, рассчитанный по формуле 4, составляет 83,5 мин.

(100 + 80 × 0,825 × (13 2) + 70) / (13 × 0,825) ≈ 8,4.

В отделении примерно 10% тяжелобольных, следовательно, данный показатель в расчете на одного госпитализированного составляет 8,4 мин (83,5: 10).

Большинство среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений работают круглосуточно. При этом вводится 2или 3степенная система обслуживания.

Использование 2-степенной системы предусматривает обслуживание больных врачом и медицинской сестрой. При этом палатная медицинская сестра полностью и непосредственно обслуживает больного, а санитаркауборщица выполняет только санитарно-гигиенические функции в палатах и подсобных помещениях. Вынужденное выполнение палатными медицинскими сестрами функций младшего медицинского персонала, например по уборке помещений в условиях отсутствия должного числа санитарок, безусловно, ухудшает качество медицинской помощи и противоречит санитарно-гигиеническим требованиям.

При 3-степенной системе в обслуживании пациентов участвует врач, медицинская сестра и санитарка.

Расчет средневзвешенных затрат рабочего времени медицинской сестры или санитарки в расчете на сутки пребывания больного в стационаре (Тсут) рассчитывают по формуле, аналогичной формуле 4, но без учета коэффициента 0,825:

Тсут = (tп + tл x (m - 2) + tв) / m , (5)

Все обозначения соответствуют формуле 4 с расчетом не на день, а на сутки пребывания больного в стационаре.

Средневзвешенные затраты времени рассчитывают отдельно на больных, поступивших в плановом порядке и по экстренным показаниям, а для отделений хирургического профиля, кроме того, - на оперированных и не оперированных больных. Затем с учетом удельного веса экстренной госпитализации и оперативной активности определяют показатель средних затрат времени медицинской сестры или санитарки на одного больного. Такой способ расчета позволяет моделировать результативный показатель средних затрат времени на одного больного по профилю отделения в зависимости от изменения основных условий работы: увеличения или уменьшения объема экстренной госпитализации, числа оперативных вмешательств, изменения средней длительности пребывания больного в стационаре и др.

Пример расчета № 3

Затраты рабочего времени медицинской сестры в расчете на одного больного в сутки по периодам пребывания в стационаре, поступившего по экстренным показаниям и в плановом порядке, представлены на рис. 3.

Расчеты затрат времени на одного пациента в сутки, проведенные по формуле 5, показывают, что на поступивших в плановом порядке при средней длительности пребывания, равной 12 дням, они составят 40,8 мин:

(73,8 + 34,6 (12 2) + 70,2) x 12 ≈ 40,8.

Рис. 3. Затраты рабочего времени палатной медицинской сестры

Затраты рабочего времени на пациентов, поступивших в экстренном порядке, при средней длительности пребывания в стационаре, равной 8 дней, составят 107,4 мин:

(396,6 + 60,8(8 2) + 97,8) / 8 ≈ 107,4.

Средние затраты времени при 10-процентной экстренной госпитализации составляют 47,5 мин:

(107,4 × 10 + 40,8 × 90) / 100 ≈ 47,5.

Средние затраты времени при 30-процентной экстренной госпитализации составят 61,8 мин:

(107,4 × 30 + 40,8 × 70) / 100 ≈ 61,8.

Таким образом, увеличение удельного веса госпитализации по экстренным показаниям с 10 до 30% приводит к увеличению затрат рабочего времени медицинской сестры в расчете на одного больного в сутки с 47,5 до 61,8 мин, т. е. на 30%.

II этап. Расчетные нормы нагрузки (обслуживания) для медицинского персонала больничных учреждений выражают в числе обслуживаемых больных в день или в сутки по формуле:

Nб = (В x k) / T, (6)

Где Nб - нормы нагрузки на медперсонал больницы;

В - ежедневное рабочее время медицинского персонала (по шестидневной рабочей неделе) или суточное рабочее время;

K - коэффициент использования рабочего времени среднего медицинского персонала на основную и вспомогательную деятельность;

Т - средние затраты времени на одного больного в день (из формулы 5). К основной деятельности медицинского персонала относится, как правило, работа, проводимая непосредственно с пациентом, т. е. время прямого контакта персонала с больным, а именно выполнение различного рода процедур и манипуляций. Однако некоторые категории медицинского персонала совсем не контактируют с больными, например санитарка-уборщица при двухстепенной системе обслуживания, поэтому основная деятельность для них - выполнение непосредственной производственной задачи.

Вся подготовительная работа, производимая для выполнения основной деятельности и осуществляемая как в присутствии, так и при отсутствии больного, - это вспомогательная деятельность: подготовка и уборка рабочего места, подготовка к манипуляции, процедуре, переходу в другое отделение и др.

В течение рабочего дня персонал нуждается в кратковременном отдыхе, приеме пищи, проведении санитарно-гигиенических мероприятий. Эти затраты относятся к личному необходимому времени.

Межотраслевые методические материалы рекомендуют отводить на личное необходимое время примерно 10% рабочего времени . Опыт нормирования труда в здравоохранении показывает, что коэффициент рабочего времени на основную и вспомогательную деятельность для большинства должностей медицинского персонала (кроме вспомогательной лечебно-диагностической службы) составляет 0,923, т. е. из 6,5часового рабочего дня около 30 мин отводится на другие виды работ:

(6,5 - 0,5) / 6,5 = 0,923.

Для дальнейших расчетов можно принять коэффициент 0,9.

Пример расчета № 4

Расчетные нормы нагрузки медицинской сестры для организации индивидуального ухода за тяжелобольными с затратами рабочего времени на одного госпитализированного составляют 8,4 мин (пример расчета № 2). Нормы нагрузки (обслуживания), рассчитанные по формуле 6, составляют 42 госпитализированных:

(6,5 × 60 × 0,9) / 8,4 ≈ 42.

Пример расчета № 5

Расчетные нормы нагрузки для медицинской сестры при затратах рабочего времени на 1 пациента в сутки, равных 47,5 мин (пример расчета № 3), определенных по формуле 6, составляют 27 госпитализированных:

(24 × 60 × 0,9) / 47,5 ≈ 27,

А при затратах, равных 61,8 мин, - 21 пациент:

(24 × 60 × 0,9) / 61,8 ≈ 21.

III этап. Норматив должности медицинского персонала больничного учреждения, выражаемый в числе коек на одну должность, рассчитывают по формуле:

Nk = (Nб x 365) / R, (7)

Где Nk - количество коек, приходящееся на одну должность;

Nб - нагрузка в числе больных в день (из формулы 6);

R - плановое число дней работы койки в году.

Величина показателя R в формуле 7 составляет:
для городских, областных больниц - 330-340 дней;
для больниц, расположенных в сельской местности, - 320 дней;
для инфекционных больниц - 310 дней;
для родильных домов - 300 дней.

Пример расчета № 6

Норматив должности медицинской сестры для организации индивидуального ухода за тяжелобольными пациентами отделения городской больницы, рассчитанный по формуле 7, при затратах времени на одного больного в день, равных 8,4 мин (пример № 2) и числе обслуживаемых больных, равном 42 (пример расчета № 4), составляет 45 коек ((42 x 365) / 340) на одну должность.

Пример расчета № 7

Для обеспечения деятельности палатной медсестры отделения в условиях городской больницы при затратах рабочего времени на 1 больного в сутки, равных 47,5 мин (пример расчета № 3), и расчетных нормах нагрузки 27 пациентов (пример расчета № 5), необходим круглосуточный пост на 29 коек ((27 x 365) / 340), а при затратах, равных 61,8 мин и нормах нагрузки 21 пациент, - круглосуточный пост на 23 койки ((21 x 365) / 340).

Расчет количества должностей для обеспечения работы круглосуточного поста осуществляют по формуле:

Дпост = (24 × 60 × 365) / Б, (8)

Где Дпост - количество должностей для обеспечения работы круглосуточного поста;

Б - годовой бюджет рабочего времени должности.

Годовой бюджет рабочего времени (Б в формуле 8) рассчитывают по формуле 3, представленной в Методических рекомендациях "Разработка технологии нормирования труда в здравоохранении”.

В соответствии со ст. 350 Трудового кодекса РФ для медицинских работников установлена сокращенная продолжительность рабочей недели - не более 39 час. Постановлением Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 в связи с особыми условиями труда для ряда категорий медицинского персонала установлена сокращенная продолжительность рабочей недели, составляющая 24, 30, 33 и 36 ч.

В соответствии с разъяснением Минтруда России от 29.12.1992 № 5, утвержденным постановлением от 29.12.1992 № 65, ежедневную норму рабочего времени исчисляют по расчетному графику пятидневной рабочей недели с двумя выходными днями в субботу и воскресенье. Длительность рабочего дня определяют путем деления недельной продолжительности рабочего времени на 5 дней.

В соответствии со ст. 95 ТК РФ продолжительность рабочего дня или смены, непосредственно предшествующих нерабочему праздничному дню, уменьшается на 1 час.

При совпадении выходного и нерабочего праздничного дня выходной день переносится на следующий после праздничного рабочий день. В целях рационального использования работниками выходных и нерабочих дней Правительство РФ вправе переносить выходные на другие дни. Как правило, в результате таких переносов в течение года бывают 7 или 8 предпраздничных дней. В настоящее время число нерабочих праздничных дней в Российской Федерации определяется Законом РФ от 29.12.2004 № 201 "О внесении изменений в статью 112 Трудового кодекса Российской Федерации”:
1, 2, 3, 4 и 5 января - Новогодние каникулы;
7 января - Рождество Христово;
23 февраля - День защитника Отечества;
8 марта - Международный женский день;
1 мая - Праздник Весны и Труда;
9 мая - День Победы;
12 июня - День России;
4 ноября - День Народного единства.

При расчетах числа рабочих, праздничных нерабочих и предпраздничных дней в году целесообразно пользоваться Производственным календарем.

В 2008 г. - 250 рабочих дней по пятидневной рабочей неделе, 7 предпраздничных дней.

В связи с принятием ТК РФ был осуществлен переход на расчет трудового отпуска в календарных днях (ст. 115 ТК РФ), однако продолжительность отпуска осталась прежней. В расчетах годового бюджета время отпуска целесообразно определять как произведение недельной продолжительности рабочего времени на число недель.

Пример расчета № 8

Годовой бюджет рабочего времени должности медицинской сестры городской больницы при 39-часовой рабочей неделе, 28-дневном отпуске (в числе календарных дней), рассчитанный на 2008 г. по формуле 3, составляет 1787 ч: (39 / 5) × 250 - 7 - 4 × 39 = 1787 ч, или 107 220 мин (60,0 × 1787).

В табл. 2 представлены итоговые данные расчета годового бюджета рабочего времени должностей медицинского персонала при разных режимах труда и отдыха.
Таблица 2

Годовой бюджет рабочего времени должностей медицинского персонала в 2008 г. при разных режимах труда и отдыха
Продолжительность рабочей недели, ч
Годовой бюджет (ч) при продолжительности отпуска (в календарных днях)

28
35
42
49
56

24
1097
1073
1049
1025
1001

30
1373
1343
1313
1283
1253

33
1511
1478
1445
1412
1379

36
1649
1613
1577
1541
1505

39
1787
1748
1709
1670
1631

Пример расчета № 9

Количество должностей медицинских сестер для обеспечения работы круглосуточного поста при годовом бюджете рабочего времени, равном 1787 ч (пример расчета № 8), рассчитанное по формуле 8, составляет 4,916 должности ((24 x 366) / 1787)

В таблице 3 приведены итоговые данные расчета числа должностей медицинского персонала при разных режимах труда и отдыха для обеспечения работы круглосуточного поста в 2008 г.

Таблица 3

Число должностей медицинского персонала при разных режимах труда и отдыха для обеспечения работы круглосуточного поста в 2008 г.
Продолжительность рабочей недели (ч)
Число должностей на 1 пост при продолжительности отпуска (в календарных днях)

28
35
42
49
56

24
8,007
8,186
8,374
8,570
8,775

30
6,398
6,541
6,690
6,847
7,010

33
5,813
5,943
6,079
6,221
6,370

36
5,327
5,446
5,570
5,700
5,837

39
4,916
5,025
5,140
5,260
5,386

Расчет числа должностей в конкретном отделении осуществляют по формуле:

Дотд = (Дп × К) / П, (9)

Где Дотд - количество должностей в отделении;

Дп - число должностей на 1 пост;

К - число коек в отделении;

П - число коек на 1 пост (по нормативу).

Пример расчета № 10

В отделении на 30 коек при нормативном показателе, составляющем 20 коек на 1 пост, и числе должностей медицинской сестры (палатной) для обеспечения работы одного круглосуточного поста, равном 4,916 должности (при 39-часовой рабочей неделе и 28-дневном отпуске), необходимо 7,374 должности палатной медицинской сестры:

(4,916 × 30) / 20 = 7,374.

Расчет проведен по формуле 9.

ОСОБЕННОСТИ НОРМИРОВАНИЯ ТРУДА СРЕДНЕГО И МЛАДШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ

В последние годы значительное развитие получают стационарзамещающие виды помощи. Штатными нормативами медицинского персонала дневных стационаров устанавливается должность старшей медицинской сестры (независимо от общего числа койко-мест). Должности медицинских сестер вводятся из расчета 1 должность на 15 коек, должности палатных санитарок или младших медицинских сестер по уходу за больными устанавливаются соответственно должностям медицинских сестер (приказ Минздрава России от 09.12.1999 № 438).

Объем работы среднего и младшего медицинского персонала связан с необходимостью организации ухода и выполнения врачебных назначений в дневное время, причем в разных учреждениях часы работы дневного стационара определяются в зависимости от конкретных местных условий и составляют от 5 до 9 ч ежедневно. В ряде случаев практикуется двухсменная работа дневного стационара. При расчетах необходимо учитывать и число дней работы дневного стационара в году: по пятидневной или шестидневной рабочей неделе, без выходных и праздничных дней и др.

Расчет численности среднего и младшего медицинского персонала в дневных стационарах можно выполнить на основе данных фотохронометражных наблюдений. Однако, учитывая трудоемкость проведения фотохронометражных наблюдений для определения норм времени в учреждениях здравоохранения, можно рекомендовать использовать существующую нормативную базу по труду для этих групп персонала по больничным учреждениям, но с учетом времени работы дневного стационара.

Планирование численности палатных медсестер, младших медсестер по уходу за больными, палатных санитарок, палатных санитарок-уборщиц больничных учреждений осуществляют путем установления круглосуточных постов на определенное число коек. При организации работы этого персонала нормы нагрузки (обслуживания) в дневное время, как правило, увеличиваются, в ночное - уменьшаются. Например, при планировании одного поста на 20 коек в дневное время можно установить нагрузку 15 коек, а в ночное - 40-50 коек.

Однако различия в составе больных в дневном стационаре по сравнению с обычным больничным отделением, мобильность больных и способность к самообслуживанию позволяют принять за основу планирования количества среднего и младшего медицинского персонала в дневном стационаре общее значение показателя числа коек на один пост.

Расчет количества должностей палатных медицинских сестер, палатных санитарок в дневном стационаре осуществляют по формуле:

Ддневн = Дпост x (T / W) x (K / N), (10)

Где Ддневн - количество должностей палатных медсестер и санитарок в дневном стационаре;

Дпост - число должностей медицинских сестер или санитарок для обеспечения работы круглосуточного поста;

Т - число часов работы дневного стационара в течение года;

W - число часов работы круглосуточного поста в год;

К - число коек в дневном стационаре;

N - нормативное число коек в стационаре с круглосуточным пребыванием на 1 пост.

Пример расчета № 11

Стационар дневного пребывания терапевтического профиля на 25 коек работает с 10 до 18 ч, т. е. 8 ч ежедневно в течение 303 дней (по шестидневной рабочей неделе). Следовательно, Т = 2424 ч (8 × 303). Круглосуточный пост палатной медицинской сестры в терапевтическом отделении городской больницы устанавливается на 20 коек, санитарок-уборщиц - на 30 коек (при двухстепенной системе обслуживания). По данным таблицы 3, для обеспечения работы круглосуточного поста необходимо 4,916 должности (при 39-часовой рабочей неделе и 28-дневном отпуске). Расчеты по формуле 10 показывают, что в данном дневном стационаре в 2008 г. необходимо 1,696 должности медицинских сестер и 1,131 должности санитарок.

В соответствии с порядком округления должностей в штатное расписание могут быть введены 1,75 должности палатной медицинской сестры и 1,25 должности палатной санитарки-уборщицы.

НОРМИРОВАНИЕ ТРУДА СРЕДНЕГО И МЛАДШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ЛПУ

Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы проводят в основном по тем же этапам, что и другого персонала, однако оно имеет определенные особенности.

I этап заключается в определении расчетных норм времени на отдельные исследования, манипуляции, процедуры.

Действующие в настоящее время нормативные документы, определяющие эти показатели по труду, как правило, утверждены 15-20 лет назад. Перечень нормативных документов приведен в приложении к данной публикации. Разработка нормативного документа до его утверждения составляет около 3-5 лет, следовательно, приводимые в них данные соответствуют аппаратуре, применяемой в учреждениях здравоохранения более 20 лет назад. В то же время в ряде служб происходит довольно интенсивная замена аппаратуры, особенно в последние годы в связи с внедрением национального проекта "Здоровье”. При этом изменения в технологиях диагностических исследований, связанные с повышением разрешительной способности аппаратуры и новыми возможностями изучения патологического процесса, приводят к изменениям в затратах труда персонала на их проведение, причем эти изменения могут быть в сторону как увеличения, так и уменьшения норм времени. Все это определяет необходимость и актуальность проведения нормативно-исследовательских работ по разработке норм времени на диагностические исследования на современной аппаратуре.

Такие работы на федеральном уровне в настоящее время, к сожалению, не проводятся.

II этап. Нормы нагрузки (обслуживания) медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы выражаются в количестве исследований или в бюджете времени, за который можно провести нормативное число исследований, процедур, манипуляций за смену работы, месяц, квартал, год. Как правило, используют годовой период времени.

Нормы нагрузки (обслуживания) для среднего медицинского персонала, для которого установлены нормы времени на отдельные исследования, процедуры вспомогательной лечебно-диагностической службы, определяют по формуле:

N нагр вспом = Б × k, (11)

Где N нагр вспом - нормы нагрузки вспомогательной лечебно-диагностической службы;

Б - годовой бюджет рабочего времени должности;

K - коэффициент использования рабочего времени должности.

К таким должностям относятся лаборант, фельдшер-лаборант, медицинская сестра по массажу, физиотерапии, медсестра отделения (кабинета) функциональных исследований.

Годовой бюджет (Б в формуле 11) может быть выражен как в единицах измерения времени (мин, ч), так и в условных единицах.

Коэффициент k в формуле 11 имеет разные значения по каждой службе и находится в прямой зависимости от структуры расчетных норм времени и соотношения разных составляющих этого показателя. Например, в расчетные нормы времени на лабораторные исследования включена лишь основная деятельность, а на другие виды работ лаборанту отводится 20% рабочего времени. Величина коэффициента k представлена в таблице 1.

Пример расчета № 12

Годовой бюджет рабочего времени должности медицинской сестры по массажу при 39-часовой рабочей неделе и 28 календарных днях отпуска составляет 107 220 мин, или 10 722 условные массажные единицы (1 условная массажная единица = 10 мин). Норма нагрузки (обслуживания), рассчитанная по формуле 11, составляет 8256 усл. ед. (10 722 × 0,77).

III этап. Расчет числа должностей по объему работы осуществляют по формуле:

Д = Т / N нагр вспом, (12)

Где Д - число должностей;

Т - затраты рабочего времени на исследования, процедуры в течение определенного отрезка времени, как правило, за год;

N нагр вспом - расчетные нормы нагрузки (обслуживания) из формулы 11.

Затраты рабочего времени той или иной должности вспомогательной службы за тот или иной период времени (Т в формуле 12) определяют суммированием произведений затрат времени на каждое исследование на число этих исследований, проведенных, как правило, в течение года. Число исследований устанавливают путем выкопировки необходимых сведений из первичной документации либо в процессе текущего учета. Такой методический прием связан с тем, что в отчетной документации содержится группировка исследований, процедур, манипуляций, а нормативные показатели по труду устанавливаются на каждую указанную единицу.

Пример расчета № 13

Медицинская сестра по массажу в течение года провела 1000 процедур сегментарного массажа шейно-грудного отдела позвоночника, 500 - массажа кисти и предплечья, 8000 - шеи. Затраты времени на первый из указанных видов составляют 3,0 условные массажные единицы, на второй и третий - по 1,0 условной массажной единице. Общие затраты составляют 11 500 условных массажных единиц (3,0 × 1000 + 1,0 × 500 + 1,0 × 8000). Расчет, проведенный по формуле 12, показывает, что для выполнения данного объема работы в штатное расписание необходимо ввести 1,393 должности медицинских сестер по массажу (11 500: 8256), округленно - 1,5 должности.

Показателями для планирования количества должностей среднего медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы в соответствии со штатными нормативами являются:
численность должностей врачей амбулаторного приема или число коек (для расчета должностей лаборантов, фельдшеров-лаборантов, медицинских сестер по массажу, инструкторов по лечебной физкультуре); численность должностей врачей вспомогательной службы соответствующей специальности (для расчета должностей рентгенлаборантов, медицинских сестер ультразвуковой диагностики);
объем работы (для расчета должностей медицинских сестер по массажу, инструкторов по лечебной физкультуре);
численность населения (для расчета должностей медицинских сестер кабинета функциональной диагностики при проведении диспансеризации населения);
наличие соответствующего кабинета (для установления должности медицинской сестры кабинета функциональной диагностики); учреждение (для установления должности лаборанта в центре общей врачебной (семейной) практики);
смена работы для расчета должностей рентгенлаборантов.

Показателями для установления численности должностей младшего медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы являются:
численность врачебного и (или) среднего медицинского персонала соответствующего подразделения; например, должность санитарки лаборатории устанавливается из расчета 1 должность на 4 должности врачей и лаборантов, санитарки рентгеновского кабинета - соответственно должностям врачей-рентгенологов; санитарки физиотерапевтического отделения (кабинета) - из расчета 1 должность на 2 должности медицинских сестер по физиотерапии (по большинству типов учреждений);
число коек; например, должности санитарки рентгеновского кабинета (отделения) областных, краевых больниц устанавливаются из расчета 1 должность на 300 коек;
наличие соответствующего кабинета; например, должность санитарки кабинета функциональной диагностики участковой больницы устанавливается из расчета 1 должность на каждый кабинет;
смена работы; например, должность санитарки рентгеновского кабинета городской поликлиники устанавливается на рентгеновский кабинет в смену.

Таким образом, применение изложенных методических подходов к нормированию труда среднего и младшего медицинского персонала позволяет осуществлять научное обоснование отраслевых нормативов по труду, проводить расчеты численности персонала учреждений здравоохранения в соответствии с конкретными местными условиями, формами и методами организации медицинской помощи населению и будет способствовать рациональной расстановке и использованию кадров.

Введение

Современный этап развития здравоохранения ставит по-новому вопросы качества медицинской помощи, оказываемой населению. Должный уровень медицинской помощи может быть достигнут только при соответствующем штатном обеспечении учреждений здравоохранения. Формирование численности медицинского персонала, установление норм труда, рациональная расстановка и использование кадров - наиболее значимые составляющие системы нормирования труда в здравоохранении, которые базируются на отраслевых нормативных документах по труду. В настоящее время используется нормативная база, разработанная МЗ СССР в конце 80-х годов. Нормативные документы по труду не ориентированы на организационно-технические условия деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, а также заболеваемость населения и демографическую ситуацию, которые имеют место в России в настоящее время. Необходимость обновления существующей нормативной базы и разработки современных нормативных документов по труду совершенно очевидна. Во-первых, кризисные явления в экономике и происходящее в последние годы ухудшение экологической ситуации существенно изменили характер патологии и тяжесть течения заболеваний обслуживаемого населения, а также частоту обращаемости, длительность и интенсивность лечения. В связи с этим возникла необходимость разработки новых современных норм и нормативов по труду и усовершенствование существующих. Во-вторых, штатные нормативы большинства основных типов учреждений (областные, городские больницы, взрослые и детские городские поликлиники и т.д.), разработанные 25–30 лет тому назад и соответствовавшие принятой в то время технологии лечебно-диагностического процесса, не отвечают современным требованиям и нуждаются в пересмотре. В-третьих, стремительное развитие медицинской науки, внедрение новых технологий и современной техники в лечебно-диагностический процесс, совершенствование инструментальных методов исследования существенно изменили характер и содержание работы врача и также требуют серьезного пересмотра и обновления нормативной базы в здравоохранении.

Целью настоящей работы является рассмотрение видов методов нормирования труда, методов изучения затрат рабочего времени и примерных расчетов нормирования труда среднего и младшего медицинского персонала.

В работе используются различные источники, публикации, учебная литература.

Работа состоит из нескольких разделов. Первый раздел харктеризует понятия норм труда, ее виды, определяет функции, задачи и принципы нормирования труда, а так же порядок введения, замены и пересмотра норм труда. Во втором разделе рассматриваются виды нормирования труда, методы изучения затрат рабочего времени. В третьем разделе приведены расчеты нормирования труда среднего и младшего медицинского персонала различных подразделений медицинского учреждения.

В заключении приводятся выводы о проделанной работе и список литературы.

Теоретические аспекты нормирования труда в здравоохранении

Сущность норм труда и ее виды

Нормой труда называется установленный для работника объем работы в час, день (смену), неделю, месяц, год, который он обязан выполнить при нормальных условиях работы. Работодатель обязан обеспечить нормальные условия труда: исправное состояние механизмов, оборудования, приспособлений, своевременное обеспечение технической документацией, надлежащего качества материалами и инструментами для работы, своевременную их подачу, безопасные и здоровые условия труда. Нормы труда - нормы выработки, времени, обслуживания - устанавливаются в соответствии с достигнутым уровнем техники, технологии, организации труда и производства, и в случае их изменения должны систематически пересматриваться. Обязательной замене подлежат нормы труда также по мере проведения аттестации рабочих мест, внедрения новой техники, технологии, технического перевооружения производства, обеспечивающие повышение производительности труда. Введение, пересмотр и замена норм труда производится работодателем с учетом мнения профкома, локальными нормативными актами. О введении новых норм работники извещаются не менее чем за два месяца.

Различают следующие виды норм труда: нормы выработки; нормы времени; нормы обслуживания; нормы численности; нормированные задания; укрупненные и комплексные нормы, применяемые при коллективных формах организации и оплаты труда (в производственной бригаде). По сфере их действия различают нормы труда единые, типовые, межотраслевые, отраслевые (ведомственные) и локальные. На практике действуют всегда локальные, которые разрабатываются на основе типовых, отраслевых и других централизованных норм рекомендательного характера.

Норма выработки - это установленный в единицах продукции, рабочих операций объем работы, который работник должен выполнить в час, день (смену), месяц, рабочий год.

Норма времени - это количество рабочего времени (в часах, минутах) для производства единицы продукции или рабочей операции, служит для расчета, определения норм выработки и других норм труда.

Нормы обслуживания - это установленный на одного работника объем обслуживания производственных механизмов, станков, площадей. Их разновидностью является норма управляемости - число работников на данном производстве, которыми должен управлять один руководитель (бригадир, начальник участка, мастер и т. д.). Это тоже расчетная норма для определения штата руководителей, управляющих трудом.

Норма численности работников - установленное количество рабочего персонала определенной профессии, квалификации для выполнения работ на данном участке производства, например ремонтных рабочих по обслуживанию станков или всех работников цеха, отдела, предприятия, учреждения, организации.

Норма численности и норма обслуживания взаимосвязаны, поскольку по норме обслуживания определяется и норма численности, и наоборот.

Укрупненные и комплексные нормы, применяемые при коллективном труде производственной бригады по единому наряду, рассчитываются на весь коллектив бригады, т. е. это объем работы, который должна выполнить бригада в день, неделю, месяц.

При сдельной системе зарплаты применяется сдельная расценка - это оплата за единицу сделанной продукции (рабочей операции) надлежащего качества (без брака). Сдельная расценка при простой сдельной системе всегда одинакова, сколько бы ни произвел работник продукции; при сдельно-прогрессивной системе одинакова в пределах выработки, а за продукцию, сделанную сверх нормы, она прогрессивно повышается (но эта система применяется редко, так как она отражается на себестоимости продукции). Сдельные расценки устанавливаются администрацией и с пересмотром норм труда также пересматриваются.

Нормированное задание - это суммарный объем работ за рабочий день (смену) для работника или бригады, устанавливаемый при повременной системе оплаты труда на основе норм времени и норм выработки, применяется для повышения эффективности труда работников с повременной оплатой. В зависимости от того, на какое время установлено задание, различаются дневное (сменное) и месячное нормированное задание. По существу, это особая норма выработки, применяемая для повременщиков.

Функции, задачи,значение и принципы нормирования труда

Основными функциями нормирования труда являются распределение по труду, научная организация труда и производства, планирование производства, оценка трудовой деятельности отдельных работников и коллективов, которая служит основанием для морального и материального поощрения и распространения передового опыта.

Нормирование труда включает:

изучение и анализ условий труда и производственных возможностей на каждом рабочем месте;

изучение и анализ производственного опыта для устранения недостатков, выявления резервов и отражения передового опыта в нормах труда;

проектирование рационального состава, способа и последовательности выполнения элементов процесса труда с учетом технических, организационных, экономических, физиологических и социальных факторов;

установление и внедрение норм труда;

систематический анализ выполнения норм труда и пересмотр устаревших норм.

Основные задачи нормирования труда состоят в том, чтобы:

обосновать необходимую и достаточную величину затрат рабочего времени на единицу продукции в конкретных условиях;

проектировать рациональные методы труда;

систематически анализировать выполнение норм труда для вскрытия резервов производства;

постоянно анализировать выполнение норм труда для вскрытия резервов производства;

постоянно изучать, обобщать и распространять производственный опыт, пересматривать нормы затрат труда по мере изменения условий труда.

Решение этих задач позволит облегчить труд работников, повысить производительность труда и увеличить объем производства.

Нормирование труда является основой научной организации труда. С помощью методов, применяемых в нормировании труда, выделяются потери и непроизводительные затраты рабочего времени. Путем изучения трудовых движений вырабатываются самые экономные, производительные и наименее утомляющие приемы работы. Это способствует росту производительности труда. Дальнейшее совершенствование организации труда невозможно без улучшения его нормирования.

Также нормирование труда является основой организации заработной платы. Установление норм труда преследует цель гарантировать обществу определенную производительность труда, а работнику определенный уровень заработной платы. По выполнению норм труда оценивается трудовая деятельность каждого работника и оплачивается его труд. Без нормирования труда невозможна реализация экономического закона распределения по труду.

Нормирование труда является важным средством организации производства. Организация производства есть управление процессом производства материальных благ, т.е. налаживание взаимодействия между рабочей силой и средствами производства для достижения максимального экономического эффекта в конкретных условиях. Через организацию труда проявляется влияние нормирования труда на организацию производства.

Научно обоснованные нормы труда позволяют оценить результаты трудовой деятельности каждого работника, каждой бригады и сравнить их результаты. Только при сравнении выявляются передовики и отстающие.

Научно обоснованные нормы труда, правильно отражая конкретные условия, обеспечивают повышение производительности труда. Если же нормы труда занижены, они могут породить благодушие или пессимизм, что отрицательно сказывается на результатах производительности, если нормы завышены, они невыполнимы. В обоих случаях будет тормозится рост производительности труда. Таким образом, все изменения в организации труда и производства, технике и технологии работ отражаются прежде всего в нормах труда. И уровень норм труда является показателем уровня организации производства и труда на предприятии.

Нормирование труда является основой планирования труда. Для перспективного, текущего и оперативного планирования применяется целая система норм: нормы расхода материалов, энергии топлива, нормы производительности машин, нормы затрат рабочего времени. Таким образом, нормы труда играют важную роль в системе норм, применяемых при планировании на предприятии.

Составление плана по труду и установление затрат труда в соответствии с объемом производства невозможно без научно обоснованных норм труда. Большая самостоятельность предприятий в вопросах планирования труда усиливает заинтересованность коллективов во внедрении научно обоснованных норм труда.

Стандарты обслуживания - в единицах времени – - в единицах времени – среднее время, за которое медицинский работник должен осуществлять свою деятельность. - скорость работы – - скорость работы – среднее число действий, завершенное за определенный период времени. (предоставления медицинских услуг) устанавливаются для работы медицинских кадров

Стандарты обслуживания Например, стандарты обслуживания для дородовой с акушеркой центре здоровья можно отразить в пересчете на единицу времени: уделять 10 минут на каждую беременную женщину или скорости обследования: 18 беременных женщин осмотрено за время трехчасового консультирования. Единица времени измеряется от начала одной деятельности до начала другой аналогичной деятельности. Оценка времени должна включать в себя время, необходимое для завершения всех работ, связанных со служебной деятельностью, включая время для заполнения медицинских документов. Стоит обратить внимание, что работа по стандарту выполняется с учетом существующих местных условий работы. Предполагается, что работу по стандарту выполняют хорошо подготовленные, квалифицированные и мотивированные работники. Время, которое медицинский работник тратит на конкретный вид деятельности, таким образом, соотносится с качеством предоставляемых услуг.

1 по специальности (CAS) Должны выполняться всеми работниками данной специальности. Норма стандартов принимается для поддержки и дополнения стандартов 2 индивидуальные нормы стандартов Рассчитываются по тому, сколько времени занимает дополнительная работа у сотрудников. Норма стандарта может быть выражена либо в качестве фактического рабочего времени или в процентах от рабочего времени. Например, выполнение нормы стандарта "учет и отчетность" можно показать, либо как "один час в течение рабочего дня» или как «14% рабочего времени". (Один час равен 14% от 7,2 часов, средняя продолжительность рабочего дня акушерки медицинском центре в Wisnela.) Для этого составляют перечень дополнительных видов деятельности, числа сотрудников, выполняющих эту деятельность и время, которое требуется для выполнения каждого вида деятельности. Затем умножается число сотрудников на годовую потребность времени. После сложения результатов, вы обнаружите, сколько часов необходимо для дополнительной работы некоторых сотрудников.

Число консультаций на 1-го врача в год Страны Числен- ность врачей Числен- ность среднего медицинского персонала Нагрузка ВОП Норми- рование труда На 10 тыс. насел гг. Насе- ление, приходящееся на 1 ВОП % ВОП, использующих фиксированное время приема Средняя длительность одного приема (мин.) Число консультаций на одного врача в год США Германия Великобр питания Франция Израиль

Страна Население, приходящееся на 1 ВОП Число пациентов в день Фиксированное время приема % врачей общей практики, которых пациенты ожидают более 2 дней В офисе По телефону Визиты на дому в неделю % ВОП, использующих фиксированное время приема В среднем длительность 1 приема (мин.) Оплата за посещение Австрия Бельгия Франция Германия Люксембург Норвегия Швейцария Оплата подушевая /смешанная Дания Ирландия Италия Нидерланды Великобрпитания Обслуживаемое население, число пациентов, длительность приема и сроки ожидания пациентов в разных странах в разрезе способов оплаты по врачам общей практики (ВОП)

Норма приема пациентов ВОП Страна Доля ВОП, использующих фиксированное время для приема пациентов Продолжительность приема (в минутах) Австрия 3415 Бельгия 6319 Болгария 2913 Хорватия 1512 Чехия 1918 Дания 9213 Германия 6613 Эстония 2716 Финляндия 8918 Франция 6920 Греция 1521 Венгрия 914 Исландия 9017 Ирландия 5014 Израиль 6311 Италия 2022 Латвия 1421 Литва 2717 Люксембург 6118 Нидерланды 9310 Норвегия 8219 Польша 2221 Португалия 5816 Румыния 2319 Словакия 287 Словения 2113 Испания 5410 Швеция 7124 Швейцария 7815 Турция 419 Украина 915 Великобрпитания 858 В среднем 46,2515,88

Данные по врачам общей практики Влияет состав пациентов на участке (или прикрепленных): Число пациентов, которых может обслужить 1 врач общей практики в течение года, зависит от состава пациентов на участке (или прикрепленных) и в среднем в странах ЕС составляет от 1800 до 1500 человек. Например, чем больше пациентов до 1 года или старше 70 лет, тем больше визитов они делают. В среднем вероятность посещения (или потребность) составляет 6,5 посещений на 1 человека в год (средний показатель по странам ОЭСР). Далее учитывается среднее время числа консультаций, которые оказывает врач в день, (например, 20 консультаций) и число рабочих дней этого врача в году (240 дней – в среднем для стран ЕС) и рассчитывается оптимальный объем прикрепленного населения (20 х 240 / 6,5) = 738 человек. методика предложена Американским обществом врачей общей практики - Family Practice Management Web site at Copyright©2007 American Academy of Family Physicians.

Для каждой страны эти показатели свои исходя из: 6,5 Потребности населения в медицинской помощи (измеряется в числе посещений на 1 чел. в год, (в странах ОЭСР – 6,5) 55 часов Установленного максимального времени работы врача в неделю (в среднем по странам ОЭСР – 55 часов) 15 мин Времени, затрачиваемого на прием 1 пациента (в среднем по ОЭСР - 15 мин.) дней Установленного числа дней работы врача в год (дней по странам ОЭСР) Густонаселенности проживания населения, т.е. необходимо учитывать время, которое потребуется пациенту для того, чтобы добраться до врач (и врачу до пациента). Поэтому в территориях с низкой плотностью проживания населения врачи должны обслуживать меньшее по численности население.

Эта система включала: К началу 80-х годов в здравоохранении Российской Федерации сформировалась определенная система нормирования труда. Эта система включала: единое методическое обеспечение разработки всех нормативов по труду; привлечение к разработке научно-обоснованных нормативов по труду высококвалифицированных специалистов, как правило, сотрудников профильных НИИ, хорошо знающих современные и перспективные технологии лечебно-диагностического процесса; создание пилотных площадок в разных экономико-географических территориях страны для сбора необходимых сведений при разработке нормативов и апробации нормативных документов по труду. В период создания и развития этой системы нормирования труда были разработаны и утверждены свыше 50 нормативных документов по труду.

В настоящее время штатные нормативы по основным типам учреждений здравоохранения имеют летний срок давности их утверждения и, следовательно, они не соответствуют изменившейся структуре и уровню заболеваемости населения, новым технологиям диагностики и лечения, новым организационным формам оказания и механизмам оплаты медицинской помощи.

В здравоохранении применяются следующие нормативные показатели по труду: Расчетные нормы времени – регламентированная продолжительность выполнения единицы работы персоналом или группой персонала в типизированных организационно-технических условиях. Нормы времени для врачей амбулаторного приема, выражаются в числе минут на одно посещение. Нормы нагрузки (обслуживания) – установленное количество работы, выполняемой в единицу времени персоналом или группой персонала в определенных организационно-технических условиях деятельности. Нормы нагрузки (обслуживания) выражаются для врачей амбулаторного приема в числе посещений в час, год. Нормативы численности – необходимая численность персонала для выполнения всех возложенных на то или иное учреждение (подразделение) функций и конкретного объема работы, определяемая по нормативным показателям и их сочетаниям, расчетным величинам.

Методы нормирования Аналитический, или поэлементный, метод основан на дифференциации трудового процесса на отдельные составляющие, определении на них нормативных затрат времени и формировании норм труда с учетом рациональной организации процесса труда в целом, объема и качества выполняемых работ. Аналитический метод подразделяется на аналитически- исследовательский и аналитически-расчетный. При первом методе проводятся измерения затрат труда на все составляющие элементы трудового процесса в оптимальных организационно-технических условиях, соответствующих современной технологии лечебно-диагностического процесса. Метод трудоемок, но позволяет корректировать результативные данные по мере изменения технологии отдельных составляющих. При аналитически-расчетном методе используются ранее разработанные показатели затрат труда на тот или иной вид деятельности и на основании конкретного объема работы рассчитывается необходимая численность персонала.

Методы нормирования Суммарный метод не предусматривает изменения затрат труда на отдельные составляющие трудового процесса, при этом методе определяются затраты труда на фактически выполненные работы по применяемой в учреждении технологии. Метод прост и доступен, что позволяет широко использовать его в учреждениях здравоохранения для анализа норм труда и установления новых норм в оперативном порядке, которые в последующем подлежат замене на показатели, установленные с применением аналитического метода. Сравнительное нормирование применяется в том случае, если технология проведения конкретной работы аналогична той, на которую уже имеются нормы по труду. При экспертном (опытном) методе нормирования труда показатели устанавливаются на основе прошлого опыта разработчика норматива. Статистический метод применяется при наличии статистических данных об объеме работы, например, числе посещений или определенных процедур, исследований и численности персонала, фактически выполняющего эту работу.

В здравоохранении применяют два вида хронометража: хронометражные замеры фотохронометражные наблюдения Выбор того или иного вида хронометража зависит от цели и задач исследования. Для определения затрат времени на конкретный вид деятельности применяются хронометражные замеры, для изучения наряду с затратами времени структуры рабочего дня, возможных непроизводительных затрат используются фотохронометражные наблюдения.

Результаты хронометражных исследований. Нормы времени приема одного пациента в медицинской организации (в минутах) Должность Первичный прием Повторный прием Среднее время ВОП 27,2±3 20±3 23,6±3 Врач- терапевт участковый 19,1±117,0±118,3±1 Врач – педиатр участковый 19,0±313,6±316,3±3

Результаты хронометражных исследований. Нормы времени приема одного пациента на дому (в минутах) Должность Первичный прием Повторный прием Среднее время ВОП45,0±240,0±242,5±2 Врач- терапевт участковый 35,0±230,0±232,5±2 Врач – педиатр участковый 33,0±230,0±231,5±2

Распределение времени работы с документацией врача- педиатра участкового по элементам трудовых операций (%).

Организационная наука (научный менеджмент) в разные периоды решала проблемы рационализации, и оптимизации трудовой деятельности для повышения производительности, уменьшения физических и материальных затрат, борьбы с безработицей и т. д. Сейчас эти проблемы приобретают все большую актуальность. Следовательно, следует больше внимания отдавать проблемам нормирования труда, которые позволят рационализировать и оптимизировать различные области трудовой деятельности.

Происходящие в современной экономике процессы, характеризующиеся различной динамикой рыночных отношений, представляют собой новый этап в истории становления социально-трудовых отношений. Однако социально-трудовые отношения, как показывает опыт развитых стран, могут быть эффективными лишь тогда, когда гарантом выступает сильное и стабильное государство, основными параметрами которого являются: постоянный темп роста валового национального продукта, государственная управляемость безусловна, а эффективность проводимого экономического курса подтверждается видимыми для граждан результатами. Для федеративного государства наиболее значимым показателем является социально-экономическое развитие его субъектов и муниципальных образований, определяющее качество жизни населения страны.

А одним из основных направлений, влияющих на качество жизни населения, является здравоохранение, уровень развития которого во многом определяют показатели эффективности использования трудовых ресурсов страны.

В здравоохранении постоянно развиваются технологии оказания медицинских услуг, изменяются структуры патологии заболеваний, что требует постоянного совершенствования методологий в области регламентации труда персонала медицинских учреждений здравоохранения.

Изучению проблем регламентации труда уделялось достаточно большое внимание, в частности, были разработаны межотраслевые, отраслевые и локальные нормативные материалы по нормам времени на выполняемые работы, нормам нагрузки и нормативам численности, а также проводились исследования по установлению и закреплению состава работ в виде квалификационных справочников.

Совершенствование организации выполнения работ в учреждениях здравоохранения требует дальнейшей разработки методологии определения норм времени на медицинские услуги, методик расчета норм нагрузки медицинского персонала, подходов к определению и планированию численности медицинского персонала.

Для реализации вышеуказанной цели необходимо решение следующих задач:

• формирование новой системы регламентации труда медицинского персонала с применением мировых стандартов по технологиям оказания медицинских услуг;
• разработка современных методик по разработке норм времени (трудоемкости работ) на оказание простых и сложных медицинских услуг;
• формирование методики расчета норм нагрузки медицинского персонала учреждений здравоохранения по трем направлениям (амбулаторно-поликлинический прием, диагностические службы, стационары) с учетом приоритетов развития здравоохранения Российской Федерации;
• развитие новых подходов к определению и планированию численности медицинского персонала учреждений здравоохранения.

Необходимо отметить, что основой функционирования медицинских учреждений являются трудовые ресурсы, поэтому особую роль нужно отводить организации труда, которая должна базироваться на управлении персоналом медицинских учреждений на основе научно-рациональной (регламентационной) деятельности. В настоящее время высокая организация труда дает более высокие результаты, что непременно ведет к более высокой самоотдаче работника, повышению им производительности своего труда, самореализации под организованным руководством, призванным управленческими средствами мотивировать и стимулировать работника и самое главное обеспечивает необходимое качество оказываемых медицинских услуг.

Очевидно, что только управление, организованное на научной основе, позволит найти оптимальные решения для многих социальных проблем, касающихся уровня жизни не только медицинского персонала учреждений здравоохранения, но и потенциальных работников.

Взаимосвязь нормирования труда с общим уровнем жизни

За последние годы проведены исследования ФГУП «НИИ ТСС» Минздравсоцразвития России, предназначенные для учреждений здравоохранения Российской Федерации.

На основе объемного анализа функционирования медучреждений, собранных материалов и ожидаемых перспектив выявлено: при помощи нормирования труда возможно решение многих проблем, касающихся уровня жизни медицинских работников как на микро, так и на макро уровнях.

Учреждению здравоохранения, применяя научно обоснованную организацию труда, удается повысить результативность всей своей деятельности, увеличить производительность труда своих работников, добиться роста эффективности выполнения медицинским персоналом своих обязанностей. В свою очередь, это ведет к повышению вознаграждения за проделанную работу в виде заработной платы и тем самым к повышению покупательной способности. А эффективная деятельность, организованная в целом по учреждению здравоохранения и качественное функционирование данного учреждения в целом ведут к улучшению его деятельности на государственном уровне. Тем самым достигается возможность всестороннего влияния на уровень жизни населения страны.

Нормирование и эффективность

Нормирование труда необходимо применять при определении и планировании численности медицинского персонала. Оно оказывает непосредственное влияние на оплату труда основного и вспомогательного медицинского персонала учреждений здравоохранения.

Это направление сейчас играет ключевую роль при формировании стратегии развития учреждений здравоохранения. От того, насколько оптимально сформирован состав медицинского персонала, зависит эффективность работы всего учреждения здравоохранения в целом. К сожалению, для современного периода развития характерна острая проблема как качества, так и состава медицинского персонала учреждений здравоохранения.

Одной из наиболее актуальных проблем для государственных учреждений здравоохранения является отсутствие утвержденных на отраслевом уровне материалов по нормам труда для приемных отделений, охватывающих полный объем выполняемых медицинских функций. В связи с этим возникают следующие неопределенности в процессе установления размера заработной платы и численности персонала приемных отделений:

• отсутствие норм труда персонала приемных отделений государственных учреждений здравоохранения;
• отсутствие норм труда для вспомогательного персонала (медсестер, санитарок) приемных отделений государственных учреждений здравоохранения;
• необходимость определения напряженности труда персонала приемных отделений государственных учреждений здравоохранения;
• не разработаны типовые критерии работы приемных отделений по видам учреждений здравоохранения.

В настоящее время отсутствуют регламентирующие документы по нагрузке врачей, среднего и младшего медперсонала приемных отделений (за исключением Приказа Минздрава СССР № 560 от 31.05.1979, который носит в настоящее время рекомендательный характер, значительно устарел, а потому и неприменим на практике).

Все вышеуказанные проблемы затрудняют разработку адекватной системы оплаты труда, учитывающей напряженность труда основного и вспомогательного персонала приемных отделений государственных учреждений здравоохранения. В результате все это сказывается на качестве оказываемых медицинских услуг населению.

Методика расчета нормирования труда

С вышеописанными трудностями сталкивается практически каждое медицинское учреждение. Отдельные ставки существуют уже просто потому, что существовали всегда, даже если нагрузка на них падает. Для других работ и нагрузок ставок не находится, т. к. руководство учреждения при явной их востребованности не всегда умеет обосновать и рассчитать их необходимость.

Для подробного анализа описанных проблем и как способ решения приводим пример расчета необходимых ставок на основе фактически выполняемых работ и затрат времени врачом приемного отделения ГУЗ.

---